LAMPIRAN I
SURAT EDARAN GUBERNUR JAWA TENGAH
NOMOR : ...........................
TANGGAL : ...........................
________________________________.......……., ….......……………………
Kepada Yth.
BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
melalui
KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN
DAN PERDAGANGAN
PROPINSI JAWA TENGAH
di –
SEMARANG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat/gol.ruang : .............................
Jabatan : .............................
Untuk Kerja : .............................
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami mangajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas : .............................................
Jenjang Pendidikan : .............................................
Fakultas / Jurusan :..............................................
Atas permohonan izin belajar tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan ;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami ;
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Surat Keputusan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
2. Fotokopi DP3 tahun terakhir, yang dilegalisir;
3. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
4. Surat Keterangan Uraian Tugas;
5. Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan;
6. Jadwal pelajaran / kuliah;
7. Surat Keterangan akreditasi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.
Hormat kami, . .
__________________
