Ads

Senin, 04 April 2011

Surat Ijin Belajar

                                                                                                                                                                           LAMPIRAN I
                                                                                                                                                                           SURAT EDARAN GUBERNUR JAWA TENGAH
                                                                                                                                                                           NOMOR      : ...........................
                                                                                                                                                                           TANGGAL : ...........................
                                                                                                                                                                     ________________________________

                                                                                                                                                                     .......……., ….......……………………
                                                                                                                                                                     Kepada Yth.
                                                                                                                                                                     BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
                                                                                                                                                                           melalui
                                                                                                                                                                           KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN
                                                                                                                                                                           DAN PERDAGANGAN
                                                                                                                                                                           PROPINSI JAWA TENGAH
                                                                                                                                                                            di –
                                                                                                                                                                           SEMARANG
          Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                                   : .............................
NIP                                        : .............................
Pangkat/gol.ruang  : .............................
Jabatan                              : .............................
Untuk Kerja                    : .............................


          Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami mangajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada :
Nama Sekolah / Universitas : .............................................
Jenjang Pendidikan                     : .............................................
Fakultas / Jurusan                       :..............................................
 
          Atas permohonan izin belajar tersebut saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Kegiatan pendidikan tersebut dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan ;
2. Biaya pendidikan sepenuhnya menjadi tanggungan kami ;
3. Tidak akan menuntut kenaikan pangkat penyesuaian ijasah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopi Surat Keputusan Pangkat terakhir yang dilegalisir;
2. Fotokopi DP3 tahun terakhir, yang dilegalisir;
3. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
4. Surat Keterangan Uraian Tugas;
5. Surat Keterangan lulus ujian masuk dari pimpinan lembaga pendidikan;
6. Jadwal pelajaran / kuliah;
7. Surat Keterangan akreditasi yang dikeluarkan oleh lembaga yang berwenang.
 
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.



Hormat kami,  .      .




 __________________